AUTORICA: SANELA KARAICA


O reformi zdravstva u Bosni i Hercegovini govori se godinama, čak i desetljećima, ali se stanje u ovoj oblasti praktično ne mijenja od kraja devedesetih godina – jer nijedna garniture vlasti nije se usudila uhvatiti ukoštac sa problemima koji se gomilaju. Nezadovoljni su pacijenti jer smatraju da je zdravstvena zaštita loša, nezadovoljni su i zdravstveni profesionalci uslovima rada i platama, pa su štrajkovi gotovo svakodnevica. Dugovi zdravstvenih ustanova rastu iz dana u dan, a aktuelni sistem finansiranja zdravstvenih fondova pokazao se neodrživim.

Entitetske vlade u Bosni i Hercegovini usvojile su novi reformski dokument pod nazivom Zajedničke socioekonomske reforme za period 2019.2022., u kojem se posebna pažnja posvećuje reformama zdravstvenih sistema. Mjere su pobrojane u oblasti „Sveobuhvatna reforma i poboljšanje kvalitete zdravstvenog sistema“, ali neke od njih definisane su preširoko, pa se ne može jasno zaključiti koje će konkretne korake poduzeti nadležne institucije kako bi ih provele.

Pored ostalog, entiteti su se obavezali da će poduzeti hitne korake kako bi zaustavili rast neizmirenih obaveza u zdravstvenom sektoru i ostvarili finansijsku stabilnost, da će zajedno sa Svjetskom bankom izvršiti popis svih obaveza svojih zdravstvenih ustanova te uspostaviti modele za njihovo rješavanje i sprečavanje gomilanja novih dugova. Također, predviđen je nastavak uvođenja domova zdravlja i bolnica u RS na trezorski sistem poslovanja i početak tog procesa u FBiH. Federacija bi, osim toga, trebala raditi i na smanjenju neusklađenosti između kantona kada su u pitanju pokrivenost osiguranjem i kvalitet pruženih usluga.

Sistem zdravstvene zaštite u Bosni i Hercegovini odlikuje izrazita fragmentiranost. On djeluje putem 13 potpuno različitih podsistema, i to na nivou entiteta, kantona u FBiH i Distrikta Brčko, što značajno komplikuje način pružanja usluga zdravstvene zaštite, povećava troškove i dovodi do diskriminacije. U Federaciji BiH ima 11 ministarstava zdravstva, isto toliko zavoda zdravstvenog osiguranja i zavoda za javno zdravstvo. Za razliku od organizacione strukture u Federaciji BiH, sistem zdravstva u Republici Srpskoj je centralizovan, a ovaj entitet ima Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS, Institut za javno zdravstvo i Fond zdravstvenog osiguranja. U oba entiteta zdravstvenu zaštitu gotovo u cijelosti finansiraju zaposleni građani doprinosima za zdravstveno osiguranje.

Svjetska banka i Međunarodni monetarni fond odavno upozoravaju da je sadašnji zdravstveni sektor izuzetno skup i da mu je potrebna reforma, koju su spremni finansijski podržati. Ukazali su na to da BiH troši veći procenat budžeta na zdravstvo nego većina drugih zemalja u Evropi, a istovremeno pruža prilično loše usluge.

I novi aranžman sa Međunarodnim monetarnim fondom (MMF) – barem je tako ranije najavljivano – trebao bi biti fokusiran na reforme u zdravstvu i javnim preduzećima. Endrju Džuel, stalni predstavnik MMF-a u BiH očekuje da bi pregovori MMF-a i bh. vlasti mogli biti završeni u januaru te da su bh. vlasti insistirale da se o tome razgovara tek nakon izbora.

Da se vratimo na reformski dokument i pobrojane mjere. Prioriteti su ostali isti kao i u prošlom mandatu, a hoće li aktuelna garnitura vlasti nešto konkretno uraditi, ili će odgoditi taj mukotrpni posao pod izgovorom borbe sa pandemijom koronavirusa, ostaje da se vidi.

Predsjednik Strukovnog sindikata doktora medicine Republike Srpske Miodrag Femić ne vjeruje u spremnost vlasti da provedu reformu zdravstvenog sistema i da uvedu red u ovu oblast.

„Oni nisu spremni da provedu reformu jer onda ne mogu da grabe novac iz zdravstvenog sistema. Za sve se ima para, za garaže, razne mitinge, za asfaltiranje, ali za ljude koji nose zdravstveni sistem i za stavljanje zdravstvenog sistema na stabilne noge para nema“, kazao je Femić za Radničku solidarnost.

Podsjeća da je sindikat zahtijevao poboljšanje zdravstvenog sistema i socioekonomskog statusa zdravstvenih radnika i svih ostalih zaposlenih u zdravstvenom sistemu RS, s ciljem da se zadrži kadar koji može odgovoriti na sve izazove.

„Dali smo svoj maksimum po pitanju tih zakona i postigli dogovor sa predstavnicima drugih sindikata, resornim ministrom i premijerom, te uradili svoj dio posla i poslali to na Vladu početkom godine. Do dana današnjeg nismo dobili odgovor. To znači da smo mi za njih potrošna roba, potrošni materijal.“

Emanuel Salinas, šef Kancelarije Svjetske banke u BiH, izjavio je sredinom maja ove godine da bi zdravstveni sektor u BiH trebao biti održiviji i efikasniji u pružanju usluga stanovništvu, ali i da je neophodno poboljšati okruženje za radnike u ovom sektoru kako ne bi odlazili iz zemlje.

Femić je ogorčen odnosom prema ljudima koji rade u zdravstvu i smatra da one koji vode zdravstveni sistem, koji odlučuju, apsolutno ne interesuje da li će imati ko da liječi ovaj narod.

„I sada ljudi odlaze zato što im je prekipilo. Bez ulaganja u zdravstveni sistem i nosioce zdravstvenog sistema nećemo moći odgovoriti izazovima. Pojedine zdravstvene ustanove i ljudi ispadaju iz funkcije, premoreni su, nisu adekvatno plaćeni, a tretiraju se kao robovi, kao najamna radna snaga.“

I Harun Drljević, donedavni predsjednik Ljekarske komore FBiH, godinama upozorava na problem odlaska zdravstvenog kadra, mladih i sposobnih ljudi.

“Nama ostaje star, vremešni kadar. Prosječna starost naših pedijatara i psihijatara je iznad 56 godina. Hronično nam nedostaju anesteziolozi, patolozi… Nema zdravstvenog sistema bez stalnog stimulisanja zdravstvenih profesionalaca koji će ga voditi. Odlaze nam hrabri ljekari, a takvi meni trebaju u operacionoj sali, odlaze perspektivni ljekari a ostaju oni koji su vezani za stranke, koji hodaju po predizbornim skupovima”, kazao nam je Drljević.

Drljević naglašava da je refoma zdravstva ozbiljan društveni problem i da mora biti osmišljena tako dobro da bi novi sistem mogao trajati najmanje 50 do 70 godina. Zakoni su, navodi, nešto drugo i mogu se mijenjati svaki dan.

“Od kraja rata svaka je politička opcija govorila o reformi zdravstva, ali niko blage veze nema šta i kako treba uraditi nego lupaju 'ko maksim po diviziji' i pričaju o reformi dok ne dobiju izbore ili ne ostvare neki rezultat, a onda se to gurne u ćošak. U FBiH imate anarhiju i deset kantona koji imaju pravo da vode svoju politiku. Fondovima zdravstvenog osiguranja gospodari vlast; praktično se kroz te fondove vlade, odnosno premijeri pojedinih kantona i/ili Federacije BiH ponašaju kao poslodavac zdravstvenim radnicima diktirajući im finansijske uslove”, govori Drljević.

Osim što zdravstveni profesionalci odlaze za poslom u zemlje EU ili drugdje, Željko Šukalo, predsjednik Samostalnog sindikata radnika u zdravstvu RS, priča nam da su sve češće unutrašnje migracije, odnosno da se radnici iz tog entiteta zapošljavaju u bolnicama ili domovima zdravlja u Federaciji jer su tamo bolje plate.

“Nikakvo čudo nije da naši zdravstveni radnici odlaze, i to ne samo u zemlje EU nego čak i u Federaciju, jer je velika razlika u plati. Medicinske sestre u Banjaluci plaćene su 900 KM, a u nekom gradiću u drugom entitetu čak do 1.300 KM.”

Odgovorni nemaju razumijevanja kada se zahtijeva zapošljavanje medicinskog kadra, ili jednostavno, kako reče Femić, više nemaju koga zaposliti, ali zato administracije ne manjka.

“Došli smo do frapantnog podatka o broju novozaposlenih ljudi u posljednjih deset mjeseci. Mi smo imali ukupno 14.500 zaposlenih u zdravstvenom sistemu, izuzimajući socijalnu zaštitu, a imamo nezvanični podatak da je zaposleno dodatnih 500 do 600 ljudi. Poražavajuće je to što se uglavnom radi o nemedicinskom kadru”, pojašnjava Šukalo.

Prije nekoliko godina Šukalo je bio član tima koji je, u saradnji i uz finansijsku podršku Svjetske banke, počeo projekat reforme zdravstva. Iako se, kako kaže, veoma ozbiljno pristupilo poslu, sve je odjednom stalo, a ministar zdravstva Alen Šeranić, iako je i sam bio član jedne radne grupe, nikada nije pokrenuo priču o nastavku aktivnosti.

Naš sagovornik dodaje da je sindikat koji on predvodi tada tražio, a pri tom stanovištu i sada stoje, da se u RS donese strategija razvoja zdravstvenog sistema, odnosno neki dugoročni program.

“Tu bi trebalo, pored ostalog, odgovoriti da li nama i dalje treba ovakav zdravstveni sistem koji je naslijeđen iz jugoslovenskih vremena, gdje imamo toliko bolnica na ovako malom prostoru sa malim brojem stanovnika, a da ne pričam o strukturi zdravstvenih usluga po pojedinim bolnicama”, kaže Šukalo.

MMF je u Izvještaju objavljenom 2018. godine preporučio RS racionalizaciju zdravstvene mreže, te potcrtao da zdravstvene ustanove imaju prevelik broj zaposlenih, uz neumjeren broj nemedicinskih radnika.

Praksa rasipanja javnozdravstvenim novcem nije nepoznanica ni u Federaciji BiH, a neke primjer je za Radničku solidarnost naveo predsjednik Nezavisnog strukovnog sindikata radnika zaposlenih u zdravstvu u FBiH Zijad Latifović.

“Ako imate razvijen transplantacijski program u Tuzli, koja je udaljena od Sarajeva 120 kilometara, nema potrebe da ga razvijate ponovo u Sarajevu. Taj skupi dio zdravstvenih usluga trebalo bi centralizirati, ne

nužno da sve bude u Sarajevu, nego da se, recimo, plastika radi u jednom gradu, nešto drugo u drugom, itd.

Sada imate pet ili šest centara za srce na potezu od Tuzle do Mostara. Treba li nam toliko? Imate stvari koje se ne isplati razvijati jer morate uložiti ogroman novac i sve to koristiti u rijetkim slučajevima. Novac bi se mogao mnogo bolje rasporediti i benefiti pacijenta bi bili bolji iako bi u prvi mah sigurno bilo negodovanja”, kazao je Latifović.

Reformom bi trebalo osigurati pacijentima s područja cijele FBiH ravnopravnu dostupnost zdravstvenoj zaštiti, iste uslove i šanse, što danas nije slučaj. Drljević objašnjava da Fond zdravstvene zaštite KS raspolaže sa oko 500 miliona KM, Fond ZDK sa nešto više od 140 miliona, a u USK sa nekih 80 do 90 miliona.

“To praktično znači da jedan pacijent u Sarajevu vrijedi tri puta više nego pacijent u Zenici, i mnogo puta više nego onaj u Bihaću, što je klasična diskriminacija. Slična situacija je i sa esencijalnim listama. Također, nije isto biti ljekar u Livnu i Sarajevu”, kaže Drljević.

A sudeći prema izjavama naših sagovornika, iako u RS nema podijeljene nadležnosti za zdravstvo između više nivoa i ministarstava, situacija je svejedno šarolika po pitanju statusa zdravstvenih radnika, a „pravila igre“ razlikuju se od jedne do druge ustanove.

„Imamo situaciju u Nevesinju gdje se ljudima od šestog mjeseca isplaćuje umanjena plata. Negdje je plata smanjena za deset ili 20 posto. U određenim ustanovama povećana je za 20 posto onima koji rade u COVID centrima, a u drugim nije. To je jedna tako šarolika slika koja oslikava sav javašluk koji je na sceni“, navodi predsjednik Strukovnog sindikata doktora medicine Republike Srpske Miodrag Femić.

Dokumentom Sveobuhvatna reforma i poboljšanje kvaliteta zdravstvenog sistema predviđen je nastavak procesa uvođenja zdravstvenih ustanova u RS u sistem trezorskog poslovanja i početak tog procesa u FBiH. Premijer RS Radovan Višković je u martu 2019. godine izjavio da će do 1. januara 2020. najmanje 20 domova zdravlja staviti u sistem trezorskog poslovanja, a da bi to uradili, “moramo do tada očistiti njihove obaveze i dovesti ih na nulu”. Femić pojašnjava da je to završeno u pojedinim domovima zdravlja na teritoriji RS koji nisu bili u gubicima.

„Da biste bili na trezorskom poslovanju, morate biti na pozitivnoj nuli, da ne dugujete nikome ništa. Taj sistem nije loš. Međutim, kada imate situaciju da su sve zdravstvene ustanove gubitaši, da je zdravstveni sistem u ogromnom gubitku, vi ne možete očekivati da ćete ga staviti na trezorsko poslovanje jer nemate za to argumenata“, dodaje Femić.

Prema premijerovom priznanju, za saniranje zdravstvenog sektora potrebno nevjerovatnih 1,1 milijarda KM. U izvještaju Poreske uprave RS na dan 30. septembar 2019. godine može se pročitati da su javne zdravstvene ustanove i dalje najveći gubitaši odnosno dužnici, te da njihovi dugovi konstantno rastu. „Šampion među gubitašima“ je Univerzitetski klinički centar Banjaluka, koji je samo za porez u tom momentu bio dužan više od 67 miliona KM, a od aprila do septembra prošle godine stvorio je novih tri miliona KM obaveza.

 

Uvođenje zdravstva u trezorski način poslovanja u Federaciji na dugom je štapu i do sada nisu pokrenute aktivnosti na realizaciji ove mjere. Predsjednik Nezavisnog strukovnog sindikata radnika zaposlenih u zdravstvu u FBiH Zijad Latifović pojašnjava da bi prelaskom na budžet finansiranje bilo manje upitno, ali da „nema garancije da ne bi postalo upitno usvajanjem dva reformska zakona”.

“Novim zakonima o doprinosima i porezu na dohodak predviđeno je smanjenje stope doprinosa i za zdravstveni i za penzioni fond. Zato insistiramo na tome da se u paketu s ovim zakonima donese i zakon o minimalnoj plaći kojim bi se ublažili negativni efekti”, kaže Latifović.

Prema njegovim riječima, javno zdravstvo u BiH gotovo u potpunosti finansiraju građani putem uplate doprinosa, i to na način da “jedan plaća a sedam se liječi”. Pri tome ne postoji nikakva podrška države, pa javne zdravstvene ustanove, ako rade kako treba, uglavnom posluju s gubicima. Ukupan dug ovih ustanova u BiH je premašio dvije milijarde maraka.

“Sistem vrijednosti mora se postaviti na pravi način, jer nemoguće je da jedan građanin koji ima prosječnu plaću hiljadu maraka za svoj životni vijek za zdravstvo izdvoji 150.000 ili 170.000 KM, a da u isto vrijeme imate drugog koji nije uplatio ni jednu jedinu marku u te zdravstvene fondove a ima ista prava. Mora se odrediti šta je obavezan vid zdravstvenog osiguranja, šta on podrazumijeva i na koji način se ostvaruje, a šta su posebna prava ljudi koji izdvajaju novac. Politike će morati jednom da kažu: 'Ovaj uplaćuje toliko maraka, a ovaj toliko, pa će ovaj imati ta prava, a ovaj drugi ta'. Naravno, ne smiju se zapostaviti ni penzioneri ni oni koji ne uplaćuju, ni djeca ni bilo ko, ali to bi država trebala platiti”, govori Latifović.

I Drljević ističe neophodnost definisanja osnovnog paketa zdravstvene zaštite i načina finansiranja zdravstvene zaštine za kategorije koje bi bile oslobođene plaćanja. Neophodno je iznaći dodatne izvore za finansiranje zdravstvene zaštite, a već godinama se kao rješenje spominju akcize na duhan.

Po osnovu akciza za duhan u 2019. godini prikupljeno je 867 miliona KM, a za period 2009-2019. oko 8,07 milijardi KM. Od toga ni jedna jedina marka nije namjenski usmjerena prema zdravstvenim fondovima, iako se zna da duhan predstavlja glavni uzročnik nastanka malignoma. Liječenje pacijenata oboljelih od karcinoma pokrivaju sredstva koja svi osigurani građani uplaćuju za doprinose, umjesto da se barem u te svrhe koristi novac od akciza.